Registrar adulto mayor

Datos Generales

Nombres Completos

Edad

Género

Masculino
Femenino

Institución / Residencia

Nombre del referente que completa el formulario

Rol del referente (trabajador/a social, coordinador/a, etc.)

Estado general (no clínico)

¿La persona mayor puede leer por sí misma?

Sí
No
A veces

¿Puede escribir por sí misma?

Sí
No
Con ayuda

En caso de necesitar ayuda, ¿la institución puede asistir en la lectura/escritura?

Sí
No

Perfil personal (para el vínculo)

¿Le gusta escribir o recibir cartas?

Si
No
No sabe / Nunca lo hizo

Temas que disfruta o le interesa compartir (ej .: familia, recuerdos, música, trabajo, hobbies, etc.) ¿Hay algún tema que debería evitarse? (opcional)

Consideraciones emocionales

¿La persona mayor se muestra interesada en participar del programa?

Sí
No
A confirmar

¿Hay alguna observación relevante para cuidar el vínculo? (respuesta abierta, breve)

Consentimiento: ¿Cuenta con consentimiento informado para participar del programa?

Sí
No

Inscripción de adultos mayores

Datos Generales

Estado general (no clínico)

Perfil personal (para el vínculo)

Consideraciones emocionales